Modelo SOAP para copiar
EVOLUÇÃO — [data]
S (Subjetivo): [o que o paciente relata: sintomas, evolução desde a
última consulta, adesão ao tratamento, queixas novas]
O (Objetivo): [o que você observa e mede: sinais vitais, exame
físico, resultados de exames]
A (Avaliação): [análise do caso: diagnóstico ou hipóteses, evolução
em relação ao último atendimento]
P (Plano): [conduta: ajuste de medicação, exames, orientações,
encaminhamentos, data do retorno]
Exemplo de SOAP preenchido
O exemplo abaixo é fictício e serve só para mostrar o formato.
EVOLUÇÃO — retorno
S: Paciente refere boa adesão à medicação anti-hipertensiva.
Nega cefaleia e dor torácica. Relata dificuldade em reduzir o sal.
O: PA 142/90 mmHg, FC 76 bpm, peso 82 kg (84 kg na última
consulta). Sem alterações ao exame cardiovascular.
A: Hipertensão arterial com controle parcial. Perda de 2 kg
desde o último atendimento.
P: Mantida a medicação atual. Reforçada a orientação sobre
consumo de sal. Solicitados exames laboratoriais de rotina.
Retorno em 60 dias.
Como escrever cada parte do SOAP
- Subjetivo: registre o relato do paciente, de preferência com as palavras dele. Inclua como ele está desde o último atendimento.
- Objetivo: só dados verificáveis, como sinais vitais, achados do exame físico e resultados de exames.
- Avaliação: a sua leitura do caso, juntando o subjetivo e o objetivo. É aqui que entram o diagnóstico e a evolução.
- Plano: o que será feito, com prazos. Um bom plano deixa claro para qualquer colega o próximo passo.
O SOAP vem do prontuário orientado por problemas, proposto por Lawrence Weed nos anos 1960, e é usado por médicos e por outras profissões da saúde, como a fisioterapia.
SOAP na Darwin Saúde
A Darwin Saúde tem o modelo SOAP pronto no prontuário, ao lado dos modelos de primeira consulta por especialidade. Cada evolução fica na linha do tempo do paciente, junto com prescrições, exames e controles de saúde.
Com o consentimento do paciente, você também pode gravar a consulta e escolher o SOAP como modelo: a IA organiza o registro e você revisa antes de salvar. Veja a transcrição de consulta com IA e o modelo de anamnese para a primeira consulta.
Dá para começar no plano Gratuito, sem cartão.
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