Modelo de anamnese para copiar
Copie o roteiro abaixo e preencha cada campo. Para retornos, use o modelo SOAP de evolução.
ANAMNESE
Identificação: [nome, idade, sexo, profissão, naturalidade]
Queixa principal (QP): [o motivo da consulta, nas palavras do paciente]
História da doença atual (HDA): [início, duração, características,
fatores de melhora e piora, sintomas associados, tratamentos já feitos]
Interrogatório sobre os diversos sistemas (ISDA): [sintomas gerais,
cardiovascular, respiratório, digestivo, urinário, neurológico, outros]
Antecedentes pessoais: [doenças prévias, cirurgias, internações,
vacinas]
Antecedentes familiares: [doenças relevantes em parentes de 1º grau]
Hábitos de vida: [tabagismo, álcool, atividade física, sono,
alimentação]
Medicações em uso: [nome, dose e frequência]
Alergias: [medicamentos, alimentos, outras]
Exame físico: [sinais vitais e achados]
Hipótese diagnóstica: [hipóteses, com CID se aplicável]
Conduta: [exames, prescrição, orientações, retorno]
Como fazer uma boa anamnese
A anamnese é a base do raciocínio clínico e do prontuário. A Resolução CFM nº 1.638/2002 a coloca entre os itens obrigatórios do prontuário. Alguns cuidados ajudam:
- Registre a queixa principal nas palavras do paciente, sem interpretar.
- Na HDA, siga a ordem dos acontecimentos: início, evolução e o estado atual.
- Pergunte sempre sobre medicações e alergias, mesmo quando parecem não ter relação com a queixa.
- Adapte o roteiro à especialidade. A cardiologia aprofunda fatores de risco; a pediatria inclui gestação, parto e desenvolvimento.
Anamnese por especialidade na Darwin Saúde
A Darwin Saúde tem modelos prontos de primeira consulta para 14 especialidades: cardiologia, dermatologia, endocrinologia, gastroenterologia, ginecologia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, ortopedia e traumatologia, pediatria, pneumologia, psiquiatria, reumatologia e urologia, além de um modelo geral e do SOAP. Você edita os modelos ou cria os seus.
Veja como fica em especialidades como cardiologia e pediatria.
Anamnese com IA, a partir da consulta
Com o consentimento do paciente, você grava a consulta e a Darwin Saúde transcreve e organiza a anamnese no modelo que você escolher. Você revisa e salva. A IA também sugere rascunhos de prescrição, atestado, diagnóstico com CID e pedido de exames. Veja a transcrição de consulta com IA.
Dá para começar no plano Gratuito, sem cartão.
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