O prontuário do paciente é a mais importante ferramenta do dia a dia do médico. Deve estar organizado de maneira que os dados sejam facilmente acessados e para que seja encontrado de forma rápida. É um documento que centraliza e integra todos os dados de saúde de uma pessoa. Com base na lei 13.787/18, não tem validade e a sua guarda deve durar no mínimo 20 anos.
O prontuário do paciente deve conter as seguintes informações:
1- Dados de identificação: Nome, data de nascimento, sexo, endereço, naturalidade, ocupação;
2- Anamnese, que é onde se registram as queixas e as informações pertinentes à consulta, assim como o plano terapêutico.
3- Evoluções: registra as atualizações do estado de saúde do paciente ao longo do seu tratamento;
4- Laudos de exames
5- Prescrições de medicamentos: deve constar todas as prescrições realizadas para aquele indivíduo.
6- Diagnósticos: organiza os diagnósticos atuais e já superados pelo paciente, a fim de entender melhor o estado de saúde.
Atualmente, dois formatos de prontuário são mais comuns e permitidos:
Prontuário físico:
O modelo em papel foi utilizado durante muitos anos na prática médica e vem perdendo espaço para o modelo eletrônico. Sua manutenção exige cuidados especiais para evitar que seja rasgado, acumule sujeira ou humidade e necessita de espaço físico para seu armazenamento. Sua confidencialidade também precisa ser respeitada, com acesso somente a pessoas autorizadas.
Prontuário eletrônico
Difundiu-se no Brasil a partir de 2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) delimitou as características que esse documento deveria apresentar. Este formato possibilitou digitalizar as informações do paciente com o intuito de trazer mais agilidade e qualidade no atendimento.
Pode se apresentar de duas formas:
Prontuário eletrônico com base de dados local consiste em um software instalado nos computadores da clínica, que dispõe de equipamentos para armazenamento dos dados, servidores e equipe de TI para manutenção deste sistema. Os dados podem ser acessados mesmo quando não há internet. Este modelo por estar em um ambiente físico necessita de cuidados especiais para não perder os dados, pois pode sofrer danos físicos e por mau funcionamento.
Prontuário eletrônico em nuvem: Consiste em sistemas mais modernos, que armazenam os dados diretamente na nuvem, permitindo o acesso de qualquer dispositivo e de qualquer local. Este modelo utiliza infraestrutura mais complexa, com grande espaço para armazenamento, backups regulares e alto nível de segurança.
O que a Darwin oferece em seu prontuário médico
1 – Facilidade: Preencher suas evoluções nunca foi tão fácil, assim como solicitar exames, editar atestados com o auxílio de modelos automatizados e personalizáveis;
2- Receita médica com assinatura digital: diminui a chance de erro, fácil preenchimento e ainda envia uma cópia para o seu paciente.
3- Controles de saúde: Acompanhe em tempo real a pressão, glicemia, altura, peso do seu paciente e ofereça um atendimento mais diferenciado.
4- Compartilhe dados importantes com o seu paciente (via aplicativo), como diagnósticos, resultados de exames, receitas.
5- Suporte: conte com uma equipe atenta para ajudar com suas dúvidas e ajudá-lo a resolver com facilidade os desafios do seu dia-a-dia.
Conclusão:
O prontuário eletrônico em nuvem é a opção mais segura e eficiente de gerir as informações do seu paciente. Em relação ao prontuário físico, reduz o risco de perda de dados ou falhas que podem atrapalhar o seu atendimento.
O surgimento de novas tecnologias como a interoperabilidade entre sistemas de saúde, a IOT (inteligência das coisas), assim como aparelhos que captam dados de saúde vão acrescentar mais detalhes para o histórico de saúde dos pacientes,melhorando a visão do seu estado de saúde e proporcionando diagnósticos mais assertivos.
Vem para a Darwin, nós levamos o seu consultório para o futuro!
Equipe Darwin Saúde